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STJ decide que convênios não precisam cobrir tratamento fora de rol de coberturas da ANS.

rol de procedimentos

Nesta quarta-feira, 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por 6×3 votos, manter o caráter taxativo do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, definido e atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão de manter o caráter taxativo permite que os convênios médicos rejeitem procedimentos que não estejam previstos na relação de terapias aprovada pela agência.

O caráter taxativo do rol de coberturas obrigatórias da ANS significa que os procedimentos e eventos em saúde existentes nessa lista não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas.

Com esta decisão, o STJ prevê algumas exceções que deverão ser consideradas pelas operadoras, tendo sido definido que não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que preenchidos os seguintes requisitos: 

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de de Saúde Complementar;

II – haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;  

III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros;

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização de coberturas do Rolde Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Importante ressaltar que a Agência vem aprimorando sistematicamente o processo de atualização do rol, tornando-o mais ágil e acessível, bem como garantindo extensa participação social e primando pela segurança dos procedimentos e eventos em saúde incorporados, com base no que há de mais moderno em ATS – avaliação de tecnologias em saúde, primando pela saúde baseada em evidências. 

Fonte: ANS (agencia Nacional de Saúde Suplementar)

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